Domanda iscrizione Mediatore

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ELENCO DEI MEDIATORI

Se intendi scrivere la domanda a mano, nella sezione Modulistica troverai il file PDF da scaricare, stampare e complilre. Dopo averlo firmato potrai consegnarlo, insieme agli altri documenti da allegare (elencati sempre in sezione Modulistica) alla nostra segreteria.
In alternativa compila il modulo sottostante: il sistema ti fornirà il file PDF da salvare nel tuo computer o stampare, pronto da firmare.

Spett.le A.D.R. – C.E.L. S.r.l.
Organismo di Conciliazione
via On. F. Napolitano, 60 – 80034 – Nola – Napoli

Il sottoscritto:

Cognome:
Nome:

Nato a:

Regione:
Provincia:
Comune:
Giorno:
Mese:
Anno (4 car.):

Residente in:

Regione:
Provincia:
Comune:
indirizzo:
C.F.:
Telefono:
Fax:
Cellulare:
E-mail:
E-mail PEC:

PREMETTENDO

di non avere riportato condanne definitive per delitti non colposi o a pena detentiva non sospesa;
di non essere incorso nell’interdizione perpetua o temporanea dai pubblici uffici;
di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione o di sicurezza;
di non avere riportato sanzioni disciplinari diverse dall’avvertimento;

DICHIARA

di essere in possesso dei seguenti titoli:

Seleziona:

	attestato di partecipazione ad apposito corso accreditato dal ministero;
	titolo di studio
Titolo:
	iscrizione all’Ordine Professionale:
Ordine:
	iscrizione al Collegio Professionale:
Collegio:

di essere già iscritto presso i seguenti Organismi di mediazione:

CHIEDE

di essere inserito nell’elenco dei mediatori presso questo organismo.
Dichiara la propria disponibilità ad esercitare l’attività di mediatore con imparzialità e nel rispetto delle norme imperative, dell’ordine pubblico, del Regolamento dell’Organismo e del Codice di condotta.
Allega i seguenti titoli:








	Autorizza il trattamento dei dati personali, limitatamente a quanto necessario alla procedura di ammissione alla lista dei mediatori.
	Dichiara di conoscere che il conferimento dei dati è obbligatorio e di essere informato dei diritti conferiti agli interessati dall’articolo 7 del d.lgs. n. 196/2003.
Luogo:
Data:

* Campo obbligatorio.

Aiutaci a migliorare

Chiedi informazioni

Segnala disfunzioni