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pagina: Domanda mediatore
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    DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ELENCO DEI MEDIATORI    

Se intendi scrivere la domanda a mano, nella sezione Modulistica troverai il file PDF da scaricare, stampare e complilre. Dopo averlo firmato potrai consegnarlo, insieme agli altri documenti da allegare (elencati sempre in sezione Modulistica) alla nostra segreteria.
In alternativa compila il modulo sottostante: il sistema ti fornirà il file PDF da salvare nel tuo computer o stampare, pronto da firmare.


Spett.le A.D.R. – C.E.L. S.r.l.
Organismo di Conciliazione
via On. F. Napolitano, 60 – 80034 – Nola – Napoli


Il sottoscritto:
 
 
 
Nato a:
 
 
 
 
 
 
 
Residente in:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

PREMETTENDO

  • di non avere riportato condanne definitive per delitti non colposi o a pena detentiva non sospesa;
  • di non essere incorso nell’interdizione perpetua o temporanea dai pubblici uffici;
  • di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione o di sicurezza;
  • di non avere riportato sanzioni disciplinari diverse dall’avvertimento;

DICHIARA

di essere in possesso dei seguenti titoli:

Seleziona:
attestato di partecipazione ad apposito corso accreditato dal ministero;  
titolo di studio  
 
iscrizione all’Ordine Professionale:  
 
iscrizione al Collegio Professionale:  
 

di essere già iscritto presso i seguenti Organismi di mediazione:

 
 
 
 
 

CHIEDE

di essere inserito nell’elenco dei mediatori presso questo organismo.
Dichiara la propria disponibilità ad esercitare l’attività di mediatore con imparzialità e nel rispetto delle norme imperative, dell’ordine pubblico, del Regolamento dell’Organismo e del Codice di condotta.
Allega i seguenti titoli:

 
 
 
 
 
 
 
Autorizza il trattamento dei dati personali, limitatamente a quanto necessario alla procedura di ammissione alla lista dei mediatori.  
Dichiara di conoscere che il conferimento dei dati è obbligatorio e di essere informato dei diritti conferiti agli interessati dall’articolo 7 del d.lgs. n. 196/2003.  
 
 
 

* Campo obbligatorio.

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